医学会议（排不上根本排不上，都到后年去了！下呼吸道感染版块主打

现场直击

医师报讯（融媒体记者 裘佳）7月25日，在解放军总医院第八医学中心干部保健楼五层中厅，第十九届301呼吸疾病学术会议下呼吸道感染分论坛现场异常火热。

今年的下呼吸道感染分论坛以真菌为主题，包含了6个相关病例和精心设计的点评，以及2个相关专题讲座，丰富的病例和诊疗经验，精彩的大咖点评，为参会代表带来了一场不同类型真菌感染诊疗的学术盛宴。

“我们下呼吸道感染分论坛每年都会设立一个讨论主题。去年的主题是重症CAP，今年是肺真菌病，明年还将有新的主题，希望大家能够与我们一起学习讨论，为大家在临床诊治提供帮助。”分论坛主席、解放军总医院呼吸与危重症医学部崔俊昌教授表示。

作为会议病例点评专家之一，解放军总医院呼吸与危重症医学部教学主任、吸入性肺损伤救治科主任磨国鑫副教授感叹道：“下呼吸道感染分论坛的病例太丰富了，我们的病例排了两年才排到，很多今年的病例都排在明年和后年了。欢迎大家关注崔主任的版块，有极其丰富的病例正排着长队等待大家点评和分享！”

解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科李洪霞副主任、解放军总医院呼吸与危重症医学部派驻第一医学中心孙军平副教授主持本场分论坛。

肺曲霉病

肺曲霉病已成为临床常见的肺部真菌感染疾病，本次论坛有3个病例指向肺曲霉病的诊疗。

1侵袭性曲霉病

解放军总医院呼吸与危重症医学部韩欣洁医生分享了一例伏立康唑初治失败的侵袭性肺曲霉病患者。韩医生提出，曲霉感染与患者的免疫状态和基础疾病密切相关。由于IPA临床死亡率较高，及早诊断和治疗对患者预后非常重要。唑类药物作为首选治疗，在一线治疗如伏立康唑治疗失败后，可选择联用泊沙康唑类或其他棘白菌素类，并在治疗中注意药物浓度监测。同时，需警惕抗真菌药物耐药性对治疗的影响。

解放军总医院呼吸与危重症医学部崔俊昌教授点评：本例患者存在危险因素，即本身为急性白血病化疗后出现免疫因素治疗的情况。结合患者危险因素、临床影像学和微生物学表现，符合临床诊断要求。结合后期抗真菌治疗效果，该例患者是确诊病例。目前曲霉耐药在全球呈增加趋势。本例患者为黄曲霉并对伏利康唑治疗反应较差。伏立康唑和艾沙康唑对曲霉药敏的相关性较高，因此伏立康唑治疗失败者艾沙康唑治疗也可能失败，且黄曲霉对两性霉素B的MIC值较高，耐药率也非常高。黄曲霉对泊沙康唑敏感性较好。病例提示，在选药时需要关注曲霉不同菌种的敏感性差异，如烟曲霉和黄曲霉可能有所不同。

2慢性肺曲霉病

解放军总医院呼吸与危重症医学部杨雅兰医生分享了结核病合并慢性肺曲霉病局部药物治疗的病例。她表示，结核病合并慢性肺曲霉病发病率高、死亡率高，解放军总医院呼吸与危重症医学部郭英华主任首次应用两性霉素B载药微球介入治疗慢性肺曲霉病，取得了良好的治疗效果。综合运用这些技术路径，有利于提升肺部病灶部位的药物浓度并减少全身的副作用。

解放军总医院呼吸与危重症医学部郭英华副教授点评：呼吸学部成立以来，与结核学部一起开拓了疾病的诊疗工作。关于陈旧性肺结核继发感染问题的处置是一直大家关注的问题。近年来发现，结核继发曲霉感染群体非常大，约1/5的陈旧性肺结核患者会并发曲霉感染。与慢性肺曲霉病最大的区别在于侵袭性肺曲霉菌通过病理组织活检确诊，而慢性肺曲霉病可能需要综合诊断，尤其是曲霉特异性抗体检测对慢性肺曲霉病的诊断非常关键。一线治疗伏立康唑是首选。局部抗菌治疗目前治疗经验来看，抑制疾病进展、改善患者寿命和生活质量非常有帮助，可以作为未来对于无药可医患者的新选择。

3播散性肺曲霉病

解放军总医院呼吸与危重症医学部李雅静医生分享了一例播散性肺曲霉病手术综合治疗病例。该病例为新冠感染后合并曲霉感染。李医生表示，新冠感染后合并曲霉感染较为常见，该病例相对复杂，在此基础上合并了血液系统恶性肿瘤，同时存在肺、颅脑和鼻窦的播散性感染，治疗难度非常大。但经过手术引流和药物综合治疗，治疗效果非常好。

解放军总医院呼吸与危重症医学部呼吸感染科刘慧莹教授点评：本例患者因颅内感染和颅内占位症状外院考虑脑转移就诊。入院后第二天便进行腰穿并送检脑脊液，同时做了气管镜灌洗和病原学检查，考虑多部位播散性感染。关于颅内曲霉感染，建议多学科团队进行，尽快手术切除相应可切除病灶阻止曲霉进一步播散，另外要配合抗真菌治疗和纠正免疫抑制。

肺隐球菌病

解放军总医院呼吸与危重症医学部黄珊珊医生介绍了不同影像学表现肺隐球菌病系列病例。第一个患者免疫基本正常，表现为结节和磨玻璃。另外两个患者存在不同程度的免疫抑制，胸部影像学也存在明显不同。

解放军总医院呼吸与危重症医学部呼吸感染科刘慧莹教授点评：免疫损害与正常人群的肺隐球菌病在症状和影像学上均有一定区别，需要更多关注。免疫正常人群球菌感染症状不明显，而免疫缺陷患者则表现为发热、咳嗽、胸闷、胸痛等。影像学表现上，文献回顾和荟萃分析可以看出，在免疫损害患者中，肺部表现主要为结节和空洞等。在免疫正常患者人群中，单发结节和多发结节等较多。无论是免疫正常还是免疫缺陷患者，他们的肺部病灶表现更多为胸膜下结节。对于免疫缺陷患者，更多的是上叶发生结节甚至有空洞，需要注意鉴别。

尖端赛多孢子菌感染

解放军总医院呼吸与危重症医学部刘鹏飞医生分享一例尖端赛多孢子菌病例诊治过程，根据患者曾经溺水的情况，不断追求真相，进行5次腰穿和留取脑脊液，最终明确诊断。赛多孢子菌是常见致病菌，普遍存在于土壤污水和受污染的环境中。感染多发于免疫功能缺陷、器官移植人群以及免疫功能异常的患者。创伤、污水等可能导致肺部、关节、眼部、神经系统等多部位感染。结构性肺病患者可定植赛多孢子菌局部感染，也可经血扩散到全身。确诊需要培养和分子生物学诊断。治疗方面首选伏立康唑，也可选用艾沙康唑、泊沙康唑和伊曲康唑，也可以联合使用两性霉素B。

解放军总医院呼吸与危重症医学部教学主任、吸入性肺损伤救治科主任磨国鑫副教授点评：如同解主任常跟我们说的“凡事必用尽全力”，这个病例淋漓尽致地体现了这一点。我们甚至都提供了他家里落水的水池照片。回顾这个病例，临床应该紧扣详细病史采集、仔细查体、全面、针对性的理化和影像检查，可能需要付出更大的工作和辛劳，但确实带来了良好的结局。

肺毛霉病

解放军总医院呼吸与危重症医学部孙天宇医生分享了糖尿病患者肺毛霉病的挽救治疗病例。毛霉目生物广泛存在于自然界中，腐烂的植被和土壤中，最常见的感染菌属是根霉、毛霉和根毛霉属。发病机制通常是由于毛霉菌丝侵犯血管导致宿主组织梗死和坏死，产生一系列临床表现。通常诊断毛霉菌病的患者都会存在感染高危因素。毛霉感染进展迅速，死亡率非常高。肺毛霉菌病患者预后较差，治疗方面需要手术清创，联合早期抗真菌治疗，并积极消除患者易感因素。

解放军总医院呼吸与危重症医学部崔俊昌教授点评：本例患者肺毛霉病（小孢根霉）诊断明确。抗毛霉治疗，根据指南推荐，首选两性霉素B脂质体，但该例患者治疗失败。本例患者未做根霉药敏，MIC值不清楚，推测本株根霉MIC值可能较高，从而导致治疗失败。抗毛霉治疗可选药物有限，两性霉素B及新的三唑类药物（泊沙康唑、艾沙康唑）互为挽救性药物，考虑到艾沙康唑对肺毛霉病有明确的适应证，同时结合药物的可及性，选用了艾沙康唑作为挽救治疗。近些年，随着新诊断手段的应用，肺毛霉菌诊断的病例越来越多，这个疾病可能比大家想象的还要多，希望大家重视。

专题讲座

TDM指导抗真菌药物应用

需兼顾药物特性和患者疾病特点

解放军总医院医疗保障中心药剂科西娜副主任药师介绍了治疗药物监测（TDM）指导下抗真菌药物应用的理论与实践。西娜医生表示，TDM是提高药物疗效，避免药物毒副反应的重要临床手段，但并不是每个抗真菌药都需要TDM指导下用药。

常规做TDM的情况包括：（1）具有不可预测的药代动力学特点，单剂量或与肾功能/体重等协变量一起不足以预测安全有效的药物暴露；（2）药物治疗指数狭窄，剂量不足或过度暴露可能导致治疗无效或增加毒性；（3）药物具有一个与疗效及安全性显著相关的明确浓度范围。需要注意的是，伊曲康唑和泊沙康唑在不同口服剂型间不能等价互换。在治疗时，必须考虑到不同患者和疾病的特点，并结合药物，才能兼具疗效和安全性。

掌握药物规律

推动抗真菌药物合理应用

药物在临床的表现有内在规律，很大程度上取决于药品自身PK参数。真菌感染大多为重症感染患者，其PK/PD参数不同于普通感染患者。为此，首都医科大学附属北京世纪坛医院顾红燕副主任药师对临床常用抗真菌药物PK/PD特性进行了详细介绍。同时她通过ICU临床药学的工作经验强调多学科合作的重要性，构建稳定的工作模式，更好地帮助临床医生合理用药。